Inleiding

ADHD in adolescentie en volwassenheid. Een thema dat toenemend aandacht vraagt en krijgt. In het voorbije decennium is er steeds meer belangstelling gekomen voor deze problematiek. Dit werd mede veroorzaakt door de ontdekking dat al de jongeren die de diagnose ADHD gekregen hadden in de kindertijd niet zo voorspoedig bleken te herstellen als verwacht. Dit leidde langzamerhand tot het besef dat er veel volwassenen met ADHD moeten zijn. Artsen en psychiaters die er een antenne voor ontwikkelen en hun vaardigheden verbeteren vinden ook onder volwassenen met problemen een groot aantal ADHD’ers. Op een aantal aspecten van de ADHD zal ik in het volgende artikel ingaan. Hierbij heb ik gebruik gemaakt van informatie die in mei 2005 op het jaarlijkse congres van de American Psychiatric Associaton werd aangeboden onder bovenstaande titel.

Case vignet

‘s Morgens loopt de wekker af. In een kamer vol rotzooi komt Stefan tot leven. Hij pakt zijn schoolspullen en loopt naar beneden. Daar liggen 2 pilletjes op hem te wachten. Bah, denkt hij, vandaag heb ik geen zin in die rommel. Na een boterham gepakt te hebben vertrekt hij. Op school rent hij met grote haast naar het lokaal. Opnieuw komt hij te laat in de klas, onderweg naar zijn klas loopt hij een conciërge ondersteboven die hij in zijn haast over het hoofd gezien heeft. Sorry, sorry. Na aankomst in de klas begroet de leraar hem: Ja hoor, daar is Stefan, is het weer zover? En: Heb je je boek meegenomen vandaag? Ja, ja, zegt Stefan en gaat op zoek in zijn tas. Oh, niet te vinden. Gisteravond heb ik er nog aan gedacht. Ga maar zitten, zegt de leraar. Voor hij het weet geeft Stefan de leraar een grote mond. Dit gaat zo in diverse lessen. Na thuiskomst hebben al een aantal leraren contact opgenomen met zijn moeder. Zelf vertelt hij niet over zijn rotdag. Moeder confronteert hem met de telefoontjes. Ook met de pillen die zij ´s morgens gevonden had. Hij neemt het besluit zijn medicatie trouwer in te nemen.

Bovenstaand case-vignet is een getypte versie van een 3D filmpje, dat vertoond werd in Atlanta, Georgia, USA uit het leven van een student met ADHD. Aan dit filmpje werd het advies verbonden trouw de medicatie te gebruiken indien deze stoornis is gediagnosticeerd.

Het verloop van ADHD van de adolescentie tot volwassenheid

ADHD blijkt een vaak voorkomende aandoening te zijn. Bij 4-12% van de schoolkinderen wordt ADHD vastgesteld. Uitgaande van deze cijfers betekent dit dat er in elke klas van 25 leerlingen een tot drie ADHD’ers zitten. In de praktijk worden deze aantallen nog niet gevonden. Dit betekent dat ADHD tot op heden ondergediagnosticeerd wordt. Probleem dat volgt op deze bevinding is dat 50-60% van de kinderen uit deze groep de aandoening in de volwassenheid houdt. Het omgekeerde kan niet gebeuren. Als op oudere leeftijd de diagnose voor het eerst gesteld wordt moet de problematiek vanaf de kindertijd in meer of mindere mate gespeeld hebben. De diagnose hoeft echter niet gesteld te zijn. Als deze volwassenen voor het eerst klachten ontwikkelen die passen bij de ADHD symptomen zonder dat er sprake was van symptomen in de kindertijd moet een andere diagnose gesteld worden.

Bij welke patiënten moet je aan de aandoening denken? Kenmerken die patiënten vaak gemeen hebben zijn bijvoorbeeld chronische problemen in families, studieproblemen en beperkte sociale vaardigheden. Vaak spelen er ook moeite met recreëren en sporten, moeite met eetgedrag, slapen en leerproblemen. Bij volwassenen komt er vaak een lage zelfwaardering bij en moeite met de agressie regulatie. Als laatste zie je vaak onverantwoord gedrag, moeite met autoriteiten en toegenomen crimineel gedrag. Het omgekeerde is echter niet het geval. Niet een ieder die met genoemde problemen worstelt heeft ADHD. Op de kinderleeftijd wordt in de differentiaal diagnostiek de conduct disorder als ook de pervasieve stoornis overwogen. Uitvragen en aandacht voor onderliggende problematiek is behulpzaam in het omgaan met deze problemen.

Aandachtspunt bij het stellen van de diagnose bij volwassenen is vaak het ontbreken van de hyperactiviteit. Bij volwassenen staat dit symptoom vaker op de achtergrond. Dit wordt verklaard door een toenemend vermogen op oudere leeftijd deze klacht te maskeren. Als hier sprake van is is het belangrijk om bij het uitvragen van de symptomen aandacht te besteden aan het vermogen om aandacht vast te houden en te kunnen concentreren. Daarnaast hebben patiënten de neiging dingen te vergeten en planningsfouten te maken. Van belang is dat de diagnose retrospectief bevestigd kan worden vanuit de kindertijd. Zoals gemeld is het niet nodig dat de diagnose reeds in de kindertijd gesteld is om de diagnose op volwassen leeftijd te mogen stellen. In de hulpverlening wordt er vaak een naast betrokkene gevraagd om enige informatie te geven over het ontwikkelingsbeloop van de patiënt. Soms bestaat bij artsen de vrees de diagnose te stellen uit angst voor een verslaving aan middelen. Deze angst is niet gerechtvaardigd. In de praktijk blijken ADHD’ers niet verslaafd te raken aan de stimulerende middelen die als medicatie voorgeschreven worden.

Bij volwassenen komen ook vaak nevendiagnoses voor bij ADHD’ers. Uit een studie van Shekim e.a.,1990 kwam naar voren dat 10% ook een antisociale stoornis heeft, 35% een depressieve stoornis, 15% een bipolaire stoornis, 40 % een angststoornis en 50% een verslaving heeft. Dit dus onder de groep onbehandelde ADHD’ers. De verslaving heeft waarschijnlijk een aspect van zelfmedicatie. Onder de behandelde ADHD’ers is het verslavingsrisico vergelijkbaar aan dat van de gemiddelde populatie.

Uit een andere studie bleek dat bij patiënten met een bipolaire stoornis 40% ADHD had als nevendiagnose.

Oorzaken van en neurobiologische bevindingen bij genoemde problematiek

Ook wat betreft de oorzaken van ADHD wordt er natuurlijk naar de genen gekeken. De grootte van de bijdrage van de genetische belasting wordt wel vergelijkbaar geacht aan die van schizofrenie.

Daarnaast zijn omgevingsfactoren van belang. Genoemd worden conflicten in de familie, weinig cohesie in de familie en psychopathologie van de ouders. Tevens wordt gesproken over het blootgesteld worden aan toxinen. Roken van de moeder en middelen en misbruik van de moeder tijdens de zwangerschap doet er geen goed aan. Een matige start van het kind na de geboorte is ook bij ADHD een risicofactor.

Ook bij ADHD vindt in onderzoekssituaties uitgebreid hersenonderzoek plaats. De eerste resultaten zijn inmiddels bekend. In dat onderzoek wordt bijvoorbeeld gevonden dat de gyrus cinguli anterior minder goed functioneert bij patiënten met ADHD. Deze gyrus is belangrijk voor het uitvoeren van aandachtstaken en respons preventie ( voorkomen van hyperactiviteit). Methylfenidaat (amfetaminen) activeert deze gyrus bij patiënten waardoor de aandacht verbetert en de respons reactie afneemt (de hyperactiviteit vermindert).

Consequenties voor de opleiding van jonge volwassenen met ADHD

Belangrijk is het kind met ADHD voldoende aandacht te geven gedurende de schooltijd. Ook op de universiteiten in de USA worden er al diverse programma’s ontwikkeld voor de student met ADHD. Studenten met ADHD hebben vaak in het bijzonder last van het besteden van teveel tijd aan socializing, een lage frustratietolerantie, een lage zelfwaardering, moeite met volhouden en slaapproblemen. Zij presenteren zich dan met problemen met de studievoortgang. Deze matige studievoortgang is gerelateerd aan planningsproblemen, inadequaat tijdmanagement en moeite met organiseren. Extra probleem is dat het IQ vaak de problematiek van de ADHD maskeert. Dit betekent concreet dat een hoger IQ van de patiënt, gecorreleerd is met een later stellen van de diagnose. Studievoortgang wordt voor studenten met ADHD in gunstige zin beïnvloed door onder andere te werken in kleinere groepen en in kleinere ruimtes. Actieve deelname komt het studeren ten goede. Geïnteresseerde studiebegeleiders zijn helpend. Aan studenten met ADHD die zich oriënteren op een universiteit werd het advies gegeven om na te gaan hoe lang er op de betreffende universiteit al aandacht is voor deze problematiek. Het adagium is: hoe langer er aandacht voor bestaat, hoe beter het is. Andere hulpmiddelen waar naar geïnformeerd kan worden zijn het beschikbaar stellen van extra tijd voor examens, support creëren ook tijdens tentamens, extra aandacht voor structurerende interventies. Sites die informatie geven over ADHD zijn de volgende: Enkele engelse sites: www.chadd.org en www.help4adhd.org . De laatste site geeft ook nuttige informatie over vragen als: Heeft niet iedereen last van periodes met onoplettendheid etc. Er is ook een uitgebreide Nederlandse site over ADHD die deel uitmaakt van www.parnassia.nl. Ook die site is de moeite waard.

Psychotherapieën bij (jonge) volwassenen met ADHD

In de begeleiding van patiënten met ADHD zijn verschillende probleemgebieden te onderscheiden.

Medicatie is een belangrijk aandachtsgebied. In de volgende paragraaf komt dit nog apart aan bod. Medicamenteuze behandeling alleen is vaak onvoldoende. Bij responders leidt medicatie tot een reductie van 50% van de kernsymptomen. Daarnaast is er ook nog een groep van 20-50% non-responders, vanwege onvoldoende reactie op de medicatie. Psychoeducatie over de kernsymptomen is van belang. De onderwerpen die in de psycho-educatie aan de orde komen zijn het organiseren en plannen, het omgaan met afleidbaarheid en cognitieve herstructurering. Voor het eerste wordt veel gebruik gemaakt van agenda’s en vastleggen. Niet alles opslaan in het hoofd maar organiseren en plannen op papier. Al doende wordt deze ervaring geoefend. Bij het omgaan met afleidbaarheid worden patiënten geholpen met het organiseren van kleinere te overziene stukjes. Grote taken moeten onderverdeeld worden in deeltaken. In het cognitieve herstructureren is er aandacht voor gedachten, gevoelens en gedrag. Er blijkt een onderlinge samenhang te zijn. De gedragstherapie staat uitgebreid bij deze wisselwerking stil. Bij de cognitieve herstructurering worden de automatische (vaak disfunctionele gedachten) vervangen door een rationele respons. Met automatische gedachte wordt die gedachte bedoeld die als eerste bij je opkomt. Bij ADHD’ers zijn die gedachten vaak gericht op verandering en afleiden. Uit studies komt naar voren dat het aanbieden van beide vormen van zorg, te weten medicatie en cognitieve gedragstherapie, een krachtiger effect heeft dan de enkele vorm van zorg.

Medicatie bij deze groep

De medicamenteuze behandeling bestaat vooral uit het geven van psycho-stimulantia, zoals methylfenidaat, amfetamines en dextro-amfetamine.

Daarnaast wordt gebruik gemaakt van antidepressiva zoals buproprion en tricyclische anti-depressiva. Ook is er recent een nieuw middel op de markt gebracht dat atomoxetine heet. Een ander medicijn dat sporadisch gebruikt wordt is modafinil. Dit middel wordt vooral bij narcolepsie gebruikt.

Boeiend is dat het gebruik van methylfenidaat bij ADHD leidt tot een aangetoonde verbetering met autorijden. Tevens bleek dat een dosering van 60 mg. bij een volwassene meestal effectiever was dan een dosering van 20 of 40 mg. Bijwerkingen komen relatief vaak voor bij het gebruik van methylfenidaat. Meer dan 10% van de gebruikers heeft er last van. Bijwerkingen die vaak genoemd worden zijn een droge mond, gewichtsverlies, slapeloosheid, hoofdpijn en perversiteit. Dosis verlaging kan helpen om met de bijwerkingen om te gaan.

Samenvatting

In bovenstaande is een impressie gegeven over ADHD in volwassenheid en adolescentie. Na een case-vignet is stilgestaan bij de symptomen van de ADHD op (jong) volwassen leeftijd. Verder zijn aan de orde gesteld: ontstaansfactoren, cerebrale aspecten en diverse benaderingen van ADHD. Van belang is de continuïteit in het klachten patroon voor de diagnose gesteld kan worden, ook als de diagnose pas op latere leeftijd gesteld wordt. Tevens is aandacht gevraagd voor de moeiten van de scholier en de student met ADHD en is een oplossingsrichting gepresenteerd. Afgesloten is met medicamenteuze behandelmogelijkheden voor de patiënt met ADHD.

CV

Dr.Ad Molenaar is reeds vanaf 1996 werkzaam als psychiater bij Eleos en sinds 2004 tevens als vrijgevestigd psychiater te Woudenberg. Als lid Nederlandse Vereniging van Relatie en Gezinstherapie is hij bij uitstek geschikt om over onderhavig onderwerp te schrijven. Hij is gehuwd met Rita, juriste, en samen hebben zij 3 zonen.